每經(jīng)記者｜林姿辰    每經(jīng)編輯｜張益銘    

2026年4月17日是“世界血友病日”，也是左鈺潔確診血友病的第三年。作為國(guó)內(nèi)首個(gè)女性血友病患者團(tuán)隊(duì)——“血友姐妹會(huì)”的發(fā)起人，她至今記得得知自己凝血因子Ⅷ活性僅為正常人10%時(shí)的震驚：我也是血友病嗎？女孩也會(huì)得血友病嗎？

作為X染色體連鎖隱性遺傳病，血友病的核心病因是患者體內(nèi)缺少凝血因子Ⅷ（A型）或Ⅸ（B型），進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能障礙。過(guò)去，女性在血友病群體的角色是患者的母親、女兒、姐妹等親屬，直到2025版《血友病治療中國(guó)指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）將女性血友病患者以及攜帶者（有出血表型和無(wú)出血表型）納入診療對(duì)象，女性血友病患者得到公開(kāi)承認(rèn)。

“女性血友病患者不容忽視?！?月17日，《指南》指導(dǎo)者、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）臨床首席專(zhuān)家楊仁池告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，本次修訂前，臨床上已經(jīng)有確診的女性血友病患者，但由于缺乏相關(guān)文件，她們的診療之路較男性更加坎坷。

另外，《指南》的起草小組成員、山西醫(yī)科大學(xué)血液病學(xué)研究中心主任楊林花表示，《指南》落地基層還需要時(shí)間，應(yīng)該盡快把基層醫(yī)生的認(rèn)知扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，加強(qiáng)對(duì)女性血友病攜帶者的篩查工作。

她們不是“無(wú)癥狀攜帶者”，而是血友病患者

作為一位確診3年的女性血友病患者，左鈺潔在18歲以前，都堅(jiān)信“血友病傳男不傳女”。小時(shí)候，她經(jīng)常跟著患有血友病的父親參加南昌市血之友公益協(xié)會(huì)的公益活動(dòng)，看到坐在輪椅上的血友病患者時(shí)，還會(huì)慶幸自己是女孩——許多科普資料顯示，女性血友病攜帶者不會(huì)發(fā)病。

直到18歲那年，左鈺潔要做闌尾炎手術(shù)，術(shù)前出凝血功能檢查報(bào)告顯示她的凝血因子Ⅷ活性只有正常人的10%左右，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)很高。

“如果沒(méi)有這項(xiàng)檢查，我是不是就走不出手術(shù)室了？”術(shù)中大出血的假想畫(huà)面讓左鈺潔感到后怕，隨后，她聯(lián)想到自己童年的出血癥狀：全身莫名其妙地出現(xiàn)淤青，經(jīng)常流鼻血、牙齦出血，初潮后月經(jīng)量極大，還伴有排卵期出血??

過(guò)去，左鈺潔和家人都以為這只是“體質(zhì)問(wèn)題”，但這份術(shù)前報(bào)告單卻指向了一種從未想過(guò)的答案：自己很可能不是血友病“無(wú)癥狀攜帶者”，就是血友病患者。

實(shí)際上，早在2022年的全國(guó)血友病登記系統(tǒng)里，就存在61例女性血友病患者，包括A型血友病51例，B型血友病10例。在全國(guó)登記的約4萬(wàn)例血友病患者中，這些女性患者占比不足0.2%，但按照遺傳學(xué)比例推算，中國(guó)女性血友病攜帶者數(shù)以萬(wàn)計(jì)。

過(guò)去，她們隱匿在人群中，出血癥狀很可能被當(dāng)作“月經(jīng)不調(diào)”“體質(zhì)虛弱”“貧血”，在誤診中反復(fù)出血，甚至付出生命代價(jià)。但2025年8月，《指南》首次明確將女性血友病患者以及攜帶者（有出血表型和無(wú)出血表型）都納入診療對(duì)象?！吨改稀分赋?，女性血友病患者處理原則與男性患者相同。凝血因子活性高于40%的女性攜帶者發(fā)生異常出血時(shí)，應(yīng)接受血友病中心的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)。

“這次修訂是對(duì)國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）科學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（SSC）聯(lián)合世界血友病聯(lián)盟（WFH）在2021年發(fā)布的女性血友病患者新定義的跟進(jìn)落實(shí)?！睏钊食乇硎?。

楊仁池告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，臨床上確診女性血友病患者數(shù)量不多，但的確存在出血癥狀很重的患者，如果不獲得臨床診斷，她們無(wú)法享受到與男性患者同樣的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度。因此，新版《指南》的修訂是基于學(xué)術(shù)依據(jù)和現(xiàn)實(shí)考慮共同做出的。

楊林花則提醒，與男性以關(guān)節(jié)、肌肉出血為主不同，女性患者的出血具有性別特異性，更隱蔽、更容易被忽視。例如，青春期時(shí)，女性血友病患者可能面臨月經(jīng)大量出血等風(fēng)險(xiǎn)；育齡期需要關(guān)注患者妊娠過(guò)程及分娩前后出血情況，甚至還應(yīng)關(guān)注部分胎兒的出血情況；到圍絕經(jīng)期時(shí)，由于激素水平變化對(duì)子宮內(nèi)膜的影響，女性血友病患者出血風(fēng)險(xiǎn)也可能增加。在以上過(guò)程中，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況給予患者適當(dāng)?shù)闹寡委煛?/p>

醫(yī)生不敢開(kāi)“先例”，仍存在“只認(rèn)純合”誤區(qū)

左鈺潔第一次以血友病患者身份做宣講，說(shuō)出“女性血友病攜帶者也可能是血友病患者”后，現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)了片刻沉默。但宣講一結(jié)束，就有十幾位女性聽(tīng)眾圍到臺(tái)前，急切地分享著自己的出血癥狀，她們大多是血友病患者的母親、姐妹或女兒，有人拔牙后血流了兩天止不住，有人每次跳舞后都肌肉關(guān)節(jié)疼痛，有人產(chǎn)后大出血、搶救才撿回一條命，還有人扁桃體手術(shù)后喉嚨出血不止。

左鈺潔告訴記者，自從2024年成立以來(lái)，“血友姐妹會(huì)”團(tuán)隊(duì)已經(jīng)幫助220位血友病家庭女性完成凝血因子VIII（FVIII）/凝血因子IX（FIX）活性水平檢測(cè)，其中低于0.40IU/mL的超過(guò)50例，且她們此前均未在全國(guó)血友病登記系統(tǒng)里登記。

對(duì)于完成“血友病傳男也傳女”觀念重塑的女性血友病攜帶者，臨床診斷像一道難以邁過(guò)的坎。左鈺潔就遇到過(guò)不敢給自己開(kāi)疾病診斷證明書(shū)的醫(yī)生，“醫(yī)生認(rèn)為按照傳統(tǒng)的說(shuō)法，要證明你是純合突變（指女性兩條X染色體均攜帶致病基因）才能夠定診斷，否則不敢開(kāi)‘先例’。因?yàn)橐坏┐_診，醫(yī)生需對(duì)患者后續(xù)醫(yī)保用藥等全面負(fù)責(zé)，因?yàn)樵S多血友病藥品都是醫(yī)保藥物”。

楊仁池告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，診斷女性血友病患者只認(rèn)“純合”是不全面的。根據(jù)ISTH的最新命名法，基于凝血因子VIII（FVIII）/凝血因子IX（FIX）活性水平，女性血友病分為患者和攜帶者，如果FVIII/FIX活性水平小于0.40IU/mL，稱為女性血友病患者，分型與男性患者一致，也分為輕型、中間型和重型；若FVIII/FIX活性水平大于0.40IU/mL，為女性血友病攜帶者，有出血表現(xiàn)的攜帶者稱為有癥狀的女性血友病攜帶者；若無(wú)出血癥狀，則為無(wú)癥狀的女性血友病攜帶者。

楊仁池進(jìn)一步解釋稱，女性血友病患者并非一定需要兩條X染色體都攜帶致病基因，有的女性血友病攜帶者的正常基因的X染色體失活了，無(wú)法產(chǎn)生足夠的凝血因子VIII或IX，其實(shí)也是血友病患者。

不過(guò)，除了血友病，女性的其他出血性疾病更多見(jiàn)，在臨床診斷時(shí)需要謹(jǐn)慎排查。楊林花表示，對(duì)于女性血友病A患者，臨床需要特別關(guān)注的是排除血管性血友病的可能，血管性血友病因子（vWF）抗原檢測(cè)已成為常規(guī)檢測(cè)的必檢項(xiàng)目，若vWF抗原水平降低，需考慮患者是否為血管性血友病。

另外，臨床上還存在一類(lèi)特殊情況：部分女性患者并無(wú)明確血友病家族史，但凝血因子水平顯著降低，最終確診為血友病，這類(lèi)患者的鑒別診斷成本較高。目前，楊林花所在的山西醫(yī)科大學(xué)血液病學(xué)研究中心是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多從事女性血友病基礎(chǔ)研究的單位，經(jīng)其團(tuán)隊(duì)確診的女性血友病患者均通過(guò)基因檢測(cè)和X染色體失活等檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了明確的基因缺陷。

基層觀念普及仍需時(shí)間，期待搭建攜帶者篩查網(wǎng)

據(jù)記者了解，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有權(quán)威的女性血友病流行病學(xué)數(shù)據(jù)，山西醫(yī)科大學(xué)血液病學(xué)研究中心在全國(guó)多中心做的基因檢測(cè)和相關(guān)研究目前僅完成20例，標(biāo)本收集非常困難。

女性血友病診斷困難，并非中國(guó)獨(dú)有的挑戰(zhàn)。根據(jù)世界血友病聯(lián)盟（WFH）的數(shù)據(jù)，2023年全球約39萬(wàn)確診血友病患者中，女性僅占2.41%。然而，按照ISTH的新命名標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)約有28%的女性凝血因子水平低于40IU/dL，應(yīng)被診斷為血友病。這意味著全球有大量女性血友病患者未被識(shí)別。

盡管《指南》已經(jīng)發(fā)布近一年，但其在基層普及仍需要時(shí)間。楊林花表示，過(guò)去的臨床培訓(xùn)中一直強(qiáng)調(diào)“女性血友病極罕見(jiàn)、女性幾乎不發(fā)病”，導(dǎo)致這個(gè)觀念根深蒂固?，F(xiàn)在指南表述已經(jīng)更新，但需要在基層推廣，且仍面臨挑戰(zhàn)。

一方面，血友病本身就是罕見(jiàn)病，基層很少有專(zhuān)門(mén)研究人員，相關(guān)內(nèi)容也不在常規(guī)講課范圍里；另一方面，基層醫(yī)院檢驗(yàn)設(shè)施有限，對(duì)于血友病可疑患者，一般由縣醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽取血液樣本后送血友病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，必要時(shí)還需要將患者轉(zhuǎn)診至血友病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。

楊林花建議，對(duì)于有血友病家族史的女性，特別是伴有明顯出血癥狀者，建議常規(guī)進(jìn)行凝血功能篩查和凝血因子測(cè)定。這項(xiàng)檢查可以作為初步篩查手段開(kāi)展，如果發(fā)現(xiàn)八因子或九因子水平偏低，就需要進(jìn)一步深入檢查，以便這些患者能夠盡早獲得診斷，防止漏診或誤診。

針對(duì)血友病患者診療的基層落地難題，楊仁池呼吁，當(dāng)前最核心的工作是把血友病分級(jí)診療體系真正落到實(shí)處，以此提升基層醫(yī)生認(rèn)知、實(shí)現(xiàn)患者就近規(guī)范診療，從根源上破解漏診、誤診與保障不暢問(wèn)題。

楊仁池表示，盡管血友病是罕見(jiàn)病保障“模范生”，但也面臨現(xiàn)實(shí)壓力，比如頭部定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)大量基層建設(shè)與患者救治工作，但可能面臨經(jīng)費(fèi)缺口。他建議，國(guó)家層面應(yīng)加快建立罕見(jiàn)病醫(yī)療保障專(zhuān)項(xiàng)基金，推動(dòng)醫(yī)保支付政策與診療規(guī)范、分級(jí)診療體系同步銜接，從而避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者承擔(dān)不合理壓力，保障血友病等罕見(jiàn)病診療可持續(xù)發(fā)展。

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